一、什么是胆肠吻合术?胆管空肠吻合术,简称胆肠吻合术,是用一段小肠来替代胆管引流胆汁的术式,是肝胆外科常用的术式之一,常用于胆总管囊肿切除术、胆管损伤或狭窄矫正及肝胆胰的一些肿瘤性病变手术。二、胆肠吻合术后发生胆管结石会有什么表现?患者有腹部肝胆胰手术史,经常出现发热,有时还有全身打抖(寒颤)、怕冷(畏寒),可能还会有上腹部疼痛不适。三、胆肠吻合术后为什么易产生结石?与手术吻合的缝线线头未融解吸收或寄生虫等形成异物、吻合口瘢痕形成并造成狭窄、反复胆道感染等因素有关,上述因素相互强化并形成恶性循环。四、胆肠吻合术后发生胆管结石怎么办?由于患者反复出现胆道感染,结石与感染互为因果并形成恶性循环,因此去除结石是必须的。治疗手段有以下几种方式:1、再次手术:开腹切开原吻合口,取出结石,重新吻合。再次手术由于腹腔粘连等手术难度加大,而且往 往由于吻合口疤痕形成、愈合能力差,易发生胆汁渗漏和腹腔感染,手术风险较高。2、内镜治疗:经口用胃镜、结肠镜、十二指肠镜等到达吻合口附近进行造影、取石等治疗。往往镜身不够长、肠襻粘连迂曲及输入输出肠襻不易辨识而难以到达,到达后由于开口狭窄、内镜视野受限并需要X线指引下操作等,技术要求高而成功率低。3、开腹手术加胆道镜下治疗:术中找到做吻合的肠襻,置入胆道镜进行治疗。缺点是同样需要再次开腹手术。4、经皮经肝胆管胆道镜治疗(PTCS):在超声引导下对准扩张胆管进行穿刺,置入鞘管,用胆道镜进行取石治疗。对病人创伤小,胆道镜直视下治疗,准确可靠。缺点是胆管不扩张时穿刺置管有困难,有出血的风险。五、如何进行选择?因为内镜及微创治疗对设备和医疗技术水平要求较高,医生会根据当地的设备和技术条件选择恰当的手术方式。就创伤来说,经口内镜治疗是没有伤口的,但技术难度较高而成功率相对较低,而经皮经肝胆胆管道镜治疗(PTCS)很好地平衡了技术难度与风险,创伤较小且准确可靠,值得作为首选推荐。
胆结石很容易被发现,只要体检做个B超,一般就能知道有没有胆结石。胆结石在出现腹痛变成“病”之前,往往只是一个“症”,这时除了随诊观察外,我们还能做些什么呢?首先确定一下胆结石的类型,因为不同类型胆结石形成的机理是不同的,简单的方法是腹部X线摄片,当然最好是做一个上腹部CT,结合腹部B超分析胆结石是胆固醇性、胆色素性(黑色和棕色)还是两者兼有的混合性结石。如果发现是胆固醇性结石,因为胆固醇性结石的形成与胆固醇等物质的代谢相关,那肯定是身体某些物质代谢的环节出现了问题,重点须注意以下方面:一、 体重是否超标以及相关的饮食等生活方式;二、 血糖是否超标,是否有糖尿病;三、 血脂是否超标;四、 是否合并有心脑血管的病变;五、 更进一步可检查有无相关基因的缺陷。如果发现是胆色素结石(黑色和棕色),因为这种结石往往与胆色素的代谢和细菌感染有关,在胆囊(黑色结石)和胆管(棕色结石)局部形成“细菌感染-局部炎症-结石形成-细菌感染-局部炎症”的恶性循环,重点须注意以下方面:一、 是否有寄生虫感染,如华南地区流行的华枝睾吸虫,而蛔虫感染已相当少见;二、 是否有慢性肝炎、肝硬化等;三、 是否有慢性肠炎等;四、 是否有血液疾病,如慢性贫血、慢性溶血、脾功能亢进等;五、 是否有胃肠道肿瘤:胃肠道肿瘤特别是右半结肠癌可能与胆囊结石互为因果,虽然文献报道尚无明确结论,但临床经常有因胆囊结石就诊进而发现结肠癌的患者,对于老年胆囊结石患者须予以重视。混合性结石则更复杂,可能兼有胆固醇性结石与胆色素结石形成的风险因素(其实两种类型结石的发病机理也有相通之处)。近年肠道微生态的研究发现,肠道微生物影响肠道内包括营养等各种物质的吸收,并影响肠道粘膜屏障功能,而肠道微生物种类和功能又受食物及胆汁酸、胆固醇等物质的影响,进一步研究有可能最终揭示胆结石的更详尽的发病机理。所以,如果体检发现胆囊结石,不妨(或者说必须)挖挖“病症”后面的“病因”。更详细的论述参见Agostino Di Ciaula和Piero Portincasa 2018年7月发表在《F1000Res》的《胆固醇性胆囊结石研究新进展》以及Libor Vítek和 Martin C. Carey2012年4月发表在《Clin Res Hepatol Gastroenterol》的《色素型胆结石病因的最新研究进展》。作者本想详细介绍胆结石的发病机理,但发现没有能力比上述作者做得更好,于是直接翻译过来,供有兴趣的读者参阅。
胆囊结石患者在咨询治疗方法时,医生一般会给出两种处理意见:一是观察等待(watch and wait),也就是先不用管它,等有症状再处理;一是手术治疗。那为什么不可以选择溶石治疗呢?溶石治疗也不是绝对不可以,部分病人也是有效的,但医生为什么不推荐呢?首先目前口服溶石治疗的药物(胆汁酸类)只对胆囊的胆固醇结石有效,而且也不是对所有的胆囊胆固醇结石有效,有一项研究表明,熊去氧胆酸口服两年,仅有60%的人有效,完全溶解的只占30%,这个结果让人很难接受,因此欧洲指南不予推荐。但日本指南是有条件推荐的,那哪些人值得考虑一试呢?一、首先必须确定是胆固醇结石。超声检查能够很灵敏地检测到结石,但不能确定是否是胆固醇性结石,是否是胆固醇性结石要X线检查,拍腹平片可以大致确定,当然CT检查是最灵敏的了,有些混合性结石X线检查显影不良,CT检查能够很明显看出来。二、什么类型的胆固醇结石效果好。小于5mm、多发的胆固醇结石,或者胆囊多发性“息肉”(其实是多发的胆囊附壁小结石)效果最好,因为这些患者的胆囊胆汁处于胆固醇过饱和状态,胆固醇结晶或微结晶刺激胆囊壁造成胆囊收缩功能不良,胆汁酸正好可能调节胆汁成份,逆转胆囊功能破坏与结石形成的恶性循环,有效率及结石完全溶解率可以达到90%。而小于10mm的胆固醇结石效果次之,大于2cm者效果最差不推荐。三、药物剂量及疗程。最常用使用的药物是熊去氧胆酸,8-10mg/Kg体重,对于一位60公斤的人来说,每天剂量500mg足够,更大剂量没有更好的效果,更小的剂量也有效果。推荐夜间睡前服用,因为夜间胆汁最浓缩,正是胆汁酸发挥作用时候。治疗最少需要半年,因为物理溶解需要时间。另外牛磺熊去氧胆酸也可以选择,有人观察到起效更快,但远期效果差别不大。四、药物结合饮食结构调整及生活方式改变才有效。胆囊胆固醇结石药物成功溶解后,5年后复发的机率甚至可能高达50%。最新研究表明,胆汁酸代谢与肠道微生物有关,而肠道微生物的构成又与我们的饮食结构与关,因此调整饮食结构,多进食含膳食纤维高的食物,多进行体育运动,从而改变肠道微生物构成,持续改变胆汁成份构成,才能预防胆结石的复发。因此从另一个角度来说,药物只是一种辅助治疗措施。本文系谢学羿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经常遇到有人因为胆囊结石或胆囊息肉而被建议切除胆囊,这些人都会瞪大眼睛望着我:“那不是没有胆了?”。虽然胆囊并非一个必不可少的器官,但人们对于切除自身的一个器官往往难以接受,那究竟该如何保护这个器官——胆囊呢?“保胆”可分为以下四个层次:一、胆囊没有结石,胆囊功能正常。如何预防胆囊长结石,可以参阅《胆囊结石究竟吃什么好》这篇文章。总的来说就是做“少吃、多动”,饮方面做到多吃粗粮少吃精粮,多吃果蔬少吃肉,做到“清淡、均衡、新鲜、营养”。同样,对于已患胆结石的也适用。二、胆囊有结石,胆囊功能正常。检查发现有胆囊结石,但没有身体的不适或疼痛。这时可以采用保守观察的策略,对于部分病例,也可以尝试药物溶石治疗。具体方法参见《胆囊结石可以溶石治疗吗?》。也可以选择保胆取石,预防胆囊功能受到损害。三、胆囊有结石,胆囊功能受损,但损害是可逆的。病人会有腹痛、腹胀不适,特别进食后右上腹或右肩背部的疼痛不适,说明胆囊的收缩功能受到影响。这时可以药物治疗缓解症状,也可以选择保胆取石,避免胆囊功能进一步受到损害。胆囊切除术也是选择之一,去除病灶,避免急性胆囊炎、胆总管结石并急性胆管炎、急性胰腺炎等对肝胆胰系统的损害。四、胆囊有结石,胆囊功能损害不可逆,或者还合并有胆总管结石、急性胰腺炎等。病人经常会有腹痛发作,还可能有发热或黄疸等,胆囊壁增厚往往超过3mm,胆囊排空功能试验体积缩小小于50%,或者胆囊有急性炎症化脓、胆囊管梗阻,甚至波及胆总管及胰腺。这时胆囊成了一个病灶,保留已经没有意义了,胆囊切除是唯一正确的选择,保住生命安全大体健康应放在首位来考虑。因此,保胆也与其它疾病的预防原则一样:未病防病,既病防变。(胆囊的主要功能:一、贮存胆汁(并不是产生胆汁,产生胆汁是肝脏的功能);二、浓缩胆汁,能将肝脏产生的胆汁浓缩10倍以上;三、排泄胆汁,通过胆囊收缩,将胆汁通过胆总管排入肠道消化食物;四、分泌功能;五、免疫功能等。)本文系谢学羿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
昨天老张高兴地出院了,他因为胆囊结石并慢性胆囊炎做了腹腔镜胆囊切除术,术后恢复很顺利,现在感觉一切正常。两年前老张开始出现上腹部疼痛不适,特别是吃“香口”食物时容易出现,当时也没在意,以为是胃病,自己在药店买点胃药吃,有时管用,更多时不管用,两个月前痛得实在受不了,到医院检查后才发现是胆囊结石作怪。其实很多人都有过上腹部疼痛不适的经历,那如何确定上腹部疼痛是胃病还是胆结石引起呢?首先胃病是一组疾病的简称,包括慢性胃炎、胃或十二指肠溃疡、胃食管返流等,表现为灼痛、烧心感、腹部饱胀、胀气嗳气、返酸等,一般疼痛持续时间较短,有时进食后可以缓解,有时饱腹时明显。而胆结石包括胆囊结石和胆管结石,引起的疼痛一般表现为牵扯样疼痛、胀痛甚至是绞痛,常常因进食油腻食物诱发,持续时间长(往往超过15分钟),可伴有恶心或呕吐,严重的还伴有发热,服用胃药不能缓解。胆囊结石引起的典型的腹痛还可有右肩背部的牵涉痛。由于胃和胆囊胆管均属于上腹部的内脏,内脏病变诱发的疼痛具有部位模糊不确切、同样对炎症和化学物质刺激以及牵扯张力变化敏感,而且疼痛感觉由同一条神经通路(内脏大神经)传递到大脑,单凭上述症状很难区分,而且还有相当多一部分人同时有胃病和胆结石,到底是什么原因引起疼痛需要仔细分析,还需要通过检查设备详细检查和必要的化验来证实。最简便常用的检查是腹部B超(彩超),通常肝、胆、胰、脾四个器官是作为一个系统同时检查的,胆囊结石及相关的病变很容易被发现。检查前必须空腹6-8小时,因为餐后胃肠食物及胀气会影响观察,更重要的是进食后胆囊收缩,胆汁排空后胆囊难以观察清楚。胃病主要通过胃镜检查发现,可以观察食管、胃和十二指肠的病变,因为是侵入性的,人们的接受程度与普及程度都不如B超。其实对胃镜检查的害怕主要是心理上的,现在应用麻醉镇痛技术,用药后即进入睡眠状态,检查完成停药后即醒,还是蛮舒适的。胃镜检查同样需要禁食6-8小时。腹痛是腹部甚至是胸部诸多脏器病变发出的报警信号,腹痛对应的是哪个脏器的病变,诊断上有时很费心思。有几点需要注意:一、收集病史(发病经过)非常重要,仔细分析发病经过,结合各脏器功能及其病变特点加以研判,找出可能出现问题的器官,再做相应检查,才能最终确定病变。有过腹痛经历的朋友可对照《腹痛诊断问诊表》(另文发表)中的问题,仔细回忆发病经过并记录下来发给你的医生,和他(她)一起分析可能的存在的问题,会让你的看诊事半功倍。二、你检查出来存在问题的病变可能不是诱发你腹痛的原因。现代人经常参加体检,胆囊结石很容易被发现,检查发现有胆囊结石并不一定意味着腹痛是由胆囊结石引起,可能有其它方面的原因,需要仔细分析。而如果同时发现有其它脏器的病变,比如胃镜发现有胃溃疡,那就更要仔细分析是哪个脏器病变引起的腹痛了。三、越是不明显、不典型、不严重的问题,诊断越困难。这时采用排除法是较好的策略,也就是排除较严重、会危及生命的疾病。现在人们都有恐癌心理,腹痛不适时首先想到的是不是癌症,必要的检查予以排除后,减缓不必要的焦虑心理,小的毛病一段时间后可能自愈了。四、腹痛可能由少见的疾病引起,有经验的医生也可能难以很快得出结论。作者近期诊治了一例腹痛不适的患者,起病两年来辗转各大医院反复检查治疗,均无明显好转,后来行腹部核磁共震检查,发现腹腔(准确说是腹膜后)有一个2-3cm的瘤子(术后病理检查诊断为副神经节瘤,这是一种罕见病),手术切除后症状即解除。总之,上腹部疼痛不适可能由胃病引起,也可能会是胆结石,还有可能是其它原因,必须借助专业医生帮你分析,再进行必要检查才能得出准确的诊断。(作者:谢学羿 主任医师 佛山市第二人民医院肝胆外科)本文系谢学羿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
如果您有过腹痛经历,不清楚什么原因,请仔细回忆腹痛当时发生的情况,并准备好纸和笔,将下面问题的答案写下来发给您的医生,让他(她)帮您分析腹痛可能的原因或病症所在。1. 疼痛是位于什么部位? (对照下图选定一个或几个区域)答:左图:右上腹部;左上腹部;右下腹部;左下腹部或者是右图:上腹部、中腹部、下腹部、右上腹部、右侧腹部、右下腹部、左上腹部、左侧腹部、左下腹部2. 是否有其它部位的牵涉疼痛?(选一个答案);答:没有;右肩;右背;左肩;左背;右腰;左腰;右大腿;左大腿;会阴部3.第1次腹痛发作离现在有多长时间?(选一个填上数字)答: ( )天;( )周;( )月;( )年。4. 是怎么样的疼痛?(选一个或几个描述的词语)答:轻微不适感;隐痛;闷痛;刺痛;绞痛;抓扯样痛;针扎样痛;刀绞样痛;刀割样痛;胀痛;烧灼样痛;钝痛;糜烂样疼痛;麻木样痛;其它5. 每次疼痛持续多长时间?(选一个答案)答:阵发性发作,持续数秒钟;陈发性发作,持续数分钟;持续十余分钟至半小时左右;持续1小时以上至数小时;持续半天至1天左右;持续1天以上至数天。6. 疼痛有多严重?(在数字0-10中选一个)7. 第1次发作后经常发作吗?(选一个答案并填上数字)答:没有;有过( )次;每年()次;每月()次;每天()次;一直疼痛没停过;8. 疼痛发作有什么规律?(直接写出来)答:没有规律;有规律,规律是:9. 什么样情况下可以诱发疼痛?(选一个或直接写出来)答:不明显;饱餐后;饥饿时;进食刺激性食物后;夜间;用力呼吸或咳嗽;变动体位;跑步;情绪激动;其它: 10. 什么可以缓解疼痛?(选一个或直接写出来)答:自然消失;进食;嗳气后;打屁后;解大便后;深呼吸;平躺休息;服用胃药;服用止痛药;去急诊打针;住院治疗;不能缓解;11. 有什么伴随症状?(选一个答案或直接写出来)答:返酸;嗳气;恶心;呕吐;腹泻;便秘;发热;面黄;尿急尿痛;尿色浓茶样;血尿;咳嗽;胸闷;气促;其它;12. 精神睡眠饮食体重大小便有什么变化?(选一个或几个答案,或直接写出来)答:正常;没有变化;精神压力大;精神差;失眠;抑郁;胃口差;没食欲;厌油;体重减轻;消瘦;大便次数多;腹泻;便秘;小便难解;夜尿数次;尿频;尿急;尿痛;血尿;13. 以前有过什么疾病?(直接写出来)答:没有;肝炎;结核;手术;外伤;输血;心脏病;高血压病;糖尿病;其它14. 目前服用药物?(直接写出来)15. 近期体检有什么异常发现?(直接写出来)16. 对食物或药物有什么过敏?(直接写出来)17. 男性/女性,年龄?(直接写出来)18. 如果是女性,月经情况及生育情况(直接写出来)答:月经正常/不正常;最近1次来月经日期是(),周期正常/不正常,隔()天,持续()天;生育()孩,()岁;上述问题的答案越详细越好,如果您觉得可能有意义但没包括的内容,不要怕麻烦,写下来给您的医生。您越细致,医生也会越重视,这才是对自己健康的最大重视。(编写:谢学羿 主任医师 佛山市第二人民医院肝胆外科)本文系谢学羿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胆囊结石患者在询问医生如何治疗时,往往都会建议行胆囊切除术,有时肝胆外科医生也会建议保留胆囊而单纯取净结石,即所谓的“保胆取石”。有结石的胆囊到底该不该切除呢?支持“切胆”的理由:1、胆囊切除术治疗胆囊结石已经有100余年的历史了,实践证明胆囊切除术是治疗胆囊结石的有效方法,是治疗胆囊结石的“金标准”;2、近20余年来由于技术发展,利用腹腔镜切除胆囊能够做到创伤小、痛苦少,有的医院已安排为日间手术治疗项目(当天手术、当天出院);3、胆囊切除术是安全的,发生胆管损伤的机会在千分之几到万分之几,美国每年超过60万、欧洲每年超过100万人接受胆囊切除术;4、胆囊切除术后可能出现诸如消化道不良、胆汁返流等症状,极少数术前胆囊功能良好者还可能出现短暂大便次数增多,但大多症状轻微,且随消化道逐步适应而改善,不需要处理;5、胆囊切除术直接去除了胆囊结石生成的土壤(环境),杜绝了胆囊结石的复发;6、静止型胆囊结石可以选择“等待观察”的策略,待出现症状或并发症再手术也不迟,过早手术有治疗过度之嫌。支持“保胆”的理由:1、最早胆囊切除术是在出现危及生命的情况下提出的,是在“保命”还是“保胆”情况下做出的正确的选择,100多年来科技迅猛发展,疾病可以在并不危及生命的情况下得到明确诊断并治疗,“保胆”成了选项;2、即使是腹腔镜胆囊切除术,也有一定机会发生胆管损伤(一种可能危及生命的并发症),而同样微创的保胆取石术则不存在此问题,比切胆更微创、更安全;3、近年来由于技术进步和新型保胆器械的发明,保胆取石术结石的长期随访复发率在2%-7%,推测早先报道的高复发率可能是结石残留所致;4、胆囊有其特定功能,并非可有可无的器官,有学者提出“即使出现50%的复发率,对于另外50%未出现复发的胆囊结石患者,也有保留价值。”,即使出现结石复发,还可以选择胆囊切除术,而胆囊切除则不可逆;5、“保胆取石”符合疾病的分级预防原则,防止无症状的胆囊结石增大或出现并发症、防止有症状的胆囊结石失去功能并出现并发症。(上海东方医院的胡海教授根据胆囊结石形成及自然演变史,提出胆囊结石的四级预防概念:一级预防,防止胆囊结石易患人群产生结石;二级预防,对无症状的胆囊结石进行有效的处理,防止并发症发生或结石进一步增大;三级预防,对有症状的结石患者进行治疗,防止或延缓胆囊失去功能或防止并发症;四级预防,消灭结石后,防止结石再生。)6、随着科技进步,未来能够彻底阐明胆囊结石的发生机理,并可能研究出胆囊结石预防治疗的非手术方法;7、胆囊切除手术后胆总管结石发生率可能增加*;(胆囊切除术后发现胆总管结石但很难确定是继发于胆囊结石还是原发于胆总管,作者认为结论可疑。)8、胆囊切除术后可能出现如消化不良、胆汁返流、胃食管返流等消化道不适症状;9、胆囊切除术后结肠癌的发生率增加*。(*作者认为结肠癌发病率未必会增加,将另撰文予以阐释)。总之,“切胆”还是“保胆”,是一个问题。如何作出选择呢?理想的治疗方法首先是安全,其次是有效或有持久的效果,再次是无创或微创。在作出决择前,需要避免专业性偏倚,比如内科医生偏向于保守治疗,外科医生则偏向于手术治疗,能够切胆的医生偏向于切胆,而能够保胆的医生则偏向于保胆。同时,对于胆囊结石患者,也有“当局者迷”的倾向,对于未知事物及未知风险,易于采取最保守的策略,“能忍及忍”。对于胆囊结石患者常用的三个策略,一是等待观察(即不用管它),一是服药暂时缓解症状,再有就是手术治疗。对于专业的肝胆外科医生,在技术上“切胆”“保胆”均不是问题,在全面评估患者的身体状况以及胆囊病变后,“以子之矛,攻子之盾”,很容易做出不偏不倚的专业判断。至于患者,应是遵循理性的专业判断,克服对未知事物或风险的恐惧心理,“当断则断”,作出决择。(作者:佛山市第二人民医院肝胆外科 主任医师 谢学羿)本文系谢学羿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胆结石吃什么好?这是医生最常被问到的问题之一。西方发达国家的专家又是如何看待这个问题的呢?美国马里兰大学医学中心组织临床专家编写的《胆结石与胆囊疾病》中就如何预防胆结石总结归纳如下:1、关于主食:多吃粗粮少吃精粮。研究表明,大量摄入纤维素(粗粮如麦片)可降低患胆囊结石的风险,而大量摄入糖会增加患胆囊结石的风险。少吃糖或含糖量高太甜的食物,米饭、面条、面包等也要适量,因为这些高碳水化合物的食物在体内转化为糖被利用。2、关于均衡饮食:多吃果蔬少吃肉。研究表明,大量食用水果和蔬菜的人得有症状的需手术切除的胆囊结石的风险低。大量摄入在肉类和海鲜中含量丰富的血红素铁可导致男子胆囊结石形成。3、关于油脂:多素少荤。研究表明,动物脂肪特别是存在肉类、黄油和其它动物性制品中的饱和脂肪与胆囊结石发生有关,而食用含单链不饱和脂肪(存在于橄榄油和菜籽油中)以及欧米加-3脂肪酸(存在于菜籽油、亚麻籽油和鱼油中)和鱼油则有益。研究提示多吃坚果(花生和树生坚果如核桃、杏仁)的人可以减少患胆囊结石的风险。4、关于饮酒:研究表明,适量饮酒可以降低患胆囊结石的风险,但饮酒增加妇女患乳腺癌的风险。孕妇、不能适度饮酒的人、肝病患者应该禁止喝酒。5、关于咖啡与茶:多喝咖啡少喝茶。研究表明,每天喝咖啡能降低患胆囊结石的危险,咖啡中的咖啡因被认为是能刺激胆囊收缩并降低胆汁中胆固醇的浓度。然而喝其它含咖啡因的饮料,比如苏打水和茶,似乎没有同样效果。这些结论相对严谨,有科学调查与实验的证据,可信度还是相当高的。但是如果已经患有胆结石,则禁忌喝酒和咖啡,因为会刺激胆囊收缩,从而诱发疼痛,而且不能吃煎炸油腻食物,少吃辛辣刺激性食物,肉类与蔬菜水果均衡饮食,做到“清淡、均衡、新鲜、营养”,这其实也是健康饮食的基本要求。(作者:谢学羿主任医师 佛山市第二人民医院肝胆外科)